身份不同

各有定點醫院

秦漢以來，醫藥事業不斷進步，“醫在王官”的制度日益完善。試以唐宋為例，作一個概觀。

唐代的醫藥行政，隸屬于禮部的祠部掌管，相當于中央衛生總署。另有隸屬于太常寺的太醫署，相當于中央一級的醫學院，兼備醫學教育和醫療組織兩種功能。

以醫療服務的對象看，這些中央級的機構，各有制度劃定的對口單位。如唐代制度，凡京師百署官吏、宮廷宦官宮女、南衙衛兵、各邊疆民族駐京人員等，看病服藥，都找太醫署。尚藥局除了為皇帝嬪妃、諸王公主服務外，禁軍官兵的醫療也歸它負責。

以上是京朝官吏享受公費醫療的情況。地方官吏吃藥看病，也是沾惠于這個醫在王官的體制。仍以唐宋為例，凡州府(宋時又加上 “軍”一級行政設置)一級，都設有地方一級的醫學院，其領導和教師，既是執掌地方醫藥行政的醫官，又是傳教醫學生的導師，一般多為太醫署畢業的學生。地方官吏及地方官辦學校的師生患病，就請他們治療。

縣一級沒有醫學院校，但也有縣署機關醫院。比如，按《續資治通鑒長編》卷三三五記載的北宋制度，縣一級的官醫配置，是每一萬戶一至五人，遇缺即補。他們必須是太醫院或地方醫學院的畢業生，除了從事醫療活動外，還須負責收采藥物、指導防疫、驗發行醫和開設藥房的執照、處理醫療事故等一切相關事務。這種體制一直維持到清代。

這種縣署醫院兼醫藥行政管理的機構，一般多設在州縣衙署的大門旁邊，或者干脆就是縣衙大墻的“破墻開店”，一方面承擔縣署官吏的公費醫療活動并受理醫藥行政事務，另一方面也為民眾看病，乃至出診，當然這就要收錢了。

弊端明顯 公費醫療千瘡百孔

往細處尋思，高官勢要們因有特權可予回報，醫官們格外盡力悉心，曲意奉承，一般的官吏有病求醫，能不體會彼此厚薄？這又是衙門式公費醫療的一個弊端。

還是拿兩宋舉例，人情處方的問題相當嚴重，當時太醫局屬下，有一個專門研制新藥的機構和劑局，“凡一劑成，皆為朝士及有力者所得”(《癸辛雜識·別集》)。就是說，和劑局每試制成功一品新藥，都被大大小小的京官和“有力者”私分了。據周輝《清波雜志》卷五記，權宦童貫倒臺后抄家時，“得劑成理中丸幾千斤”，都是貴重緊俏藥品。其來路，無非是和劑局、太醫局、太府寺等各有關部門和長官們的孝敬，正好暴露出公費醫療千瘡百孔的漏洞。

宋代法律規定：“諸醫違方詐療疾病而取財物者，以盜論。 ”由此又折射出諸如訛詐錢財、收受紅包等醫德問題，當然受害者多是小人物。因為古代各級衙署中除官吏納入國家編制之外，還有各種雜役庶務，都由農民以徭役的形式充當。按規定，在此進入“公務”范圍的特定時期，他們也得享受公費醫療。如《唐律疏議》卷二九有一則《丁匠防人等疾病》的雜律說：“各類丁夫、匠人在勞作服役期間，戍邊防守的人在鎮戍邊塞期間，官戶和奴婢們在衙門服勞役期間，如果患病，該管官員不為他們報請治療，或者雖然已報請，但主管醫藥的官員不予供給，以致他們缺乏救治醫療的，各處四十笞刑;如果因此而導致死亡的，各處徒刑一年。 ”

所謂主管醫藥的官員，就是《金瓶梅》里的任醫官之類，很難想象，清河縣衙里的更卒馬夫或三班丁壯，能夠在他那里獲得與西門掌刑一樣的公費醫療待遇。又前引海瑞《興革條例》“醫官察病癥脈理，識藥性，以利一縣之疾。近多納銀為之，圖差遣取利……”花錢通路子買官辦醫院里的編制，再將本求利撈回來，這里面又該有多少黑幕呢？

緩和矛盾 窮人也有受惠

《魏書》卷六載，北魏顯文帝曾發布詔令：“朕思百姓病苦，民多非命……可宣告天下，民有病者，所在官司遣醫就家診視，所需藥物任醫量給之。”后來魏宣武帝又命太醫署，“于閑敝處別立一館，使京畿內外疾病之徒，咸令居住，嚴敕醫署，分師療治，考其能否而行賞罰”。筆者寡聞，竊以為這很可能是歷史上最早的專門收治貧困患者的國立公費醫院。與北朝相對立，南朝齊也設有“六疾館”，專門收治無錢療病的窮人。

唐代前期，由佛寺創辦的“悲田坊”和政府創辦的“養病坊”并存，都是免費收治貧困患者的醫院，后來悲田坊都由政府接辦，統一改稱養病坊。據《唐會要》卷四十九載，這種收容貧民看病的公費醫院，遍及各州郡，經費從指定的官田稅賦中支出。宋承唐制，繼續興辦這類能給貧民提供最低醫療保障的醫院，完全由國家財政負擔的叫“安濟坊”，制度上要求各州縣都有一所;此外又鼓勵私人集資舉辦慈善性的醫療機構，叫“養濟院”，政府在醫療人員和藥物供應等方面給予支持。

這類旨在方便貧民就醫、緩和社會矛盾的公費醫療制度，到元明時代還繼續存在。